Charcot joint

Charcot joint เกิดจากสูญเสียการรับความรู้สึกของ deep pain เมื่อมีการหักหรือแตกของกระดูกในตำแหน่งที่มี mechanical stressจะมีอาการบวมและมีเลือดไปยังตำแหน่งที่มีกระดูกหักมากขึ้น (reflex vasodilatation)  การที่เลือดไหลไปตำแหน่งนั้นมากขึ้นเป็นการขับแคลเซียม(wash away)ออกจากตำแหน่งที่กระดูกหักทำให้กระดูกไม่แข็งแรงและหักง่ายมากขึ้น ในที่สุดจะทำให้กระดูกมีการยุบตัว
ในปีค.ศ.1703 W. Musgrave ได้ค้นพบภาวะ neuropathic osteoarthropathy
ในปีค.ศ.1868 W. Musgrave ได้บรรยายถึงท่าเดินที่ผิดปกติของผู้ป่วยซิฟิลิส (tabes dorsalis).
ในปีค.ศ.1868 นักวิทยาศาสตร์ชื่อ Jordan ได้กล่าวถึงความสัมพันธ์ระหว่างเบาหวาน กับ neuropathic arthropathy
ตำแหน่งที่เกิดผลกระทบจาก Charcot joint มากที่สุดคือ mid arch ตำแหน่งอื่นเช่น ข้อเท้า และ เท้าด้านหลังก็เกิดได้เช่นกันแต่น้อยมาก สาเหตุสำคัญคือ  peripheral neuropathyจากเบาหวาน
การดำเนินโรคขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย หากรับความรู้สึกเจ็บได้บ้างจะทำให้วินิจฉัยได้รวดเร็ว แพทย์ผู้รักษามักจะวินิจฉัยผิดระหว่างCharcot joint กับ osteoarthritis ซึ่งทำให้การรักษาช้าออกไป
ในปี1966 Eichenholz แบ่งการดำเนินโรคออกเป็น 3 ระยะ
 ระยะที่หนึ่ง(development stage)มี debris รอบข้อบนภาพ x-ray กินระยะเวลาหลายวันจนถึงหลายสัปดาห์  ระยะนี้มีการเปลี่ยนแปลงน้อยมากหากไม่มี trauma
ระยะที่สอง (coalescence stage)กระดูกเริ่มประสานกัน debris เริ่มถูกดูดซึมไป
ระยะที่สาม( reconstitution stage)เป็นระยะที่ debris หายไปมากและมีการสร้างกระดูกใหม่เป็นโครงสร้างที่แข็งแรง
ในปี 1999 by Sella and Barretteได้เพิ่มระยะ 0เข้าไป ว่าเป็นระยะที่ผู้ป่วยมีการของ Charcot arthropathyโดยที่เอ็กซเรย์ปกติ
ในปี  1992 Brodsky ได้แบ่ง Charcot joint เป็นชนิดต่าง ๆ ตามตำแหน่งที่เกิดดังนี้
 Type 1 - Lisfrank's joint พบ 27-60%

Type 2 - Chopart's joints and subtalar joints พบ 30-35%.
Type 3A - Ankle joint พบ 9%
Type 3B - The posterior calcaneus.
Type 4 - Multiple regions of the foot and/or ankle.
Type 5 - The forefoot.
Charcot joint มักจะได้รับการวินิจฉัยช้า โดยมากมักมีผลกระทบต่อผู้ป่วยเกิดขึ้นแล้ว ไม่ว่าจะเป็นสวมรองเท้าแล้วรู้สึกรัด แน่น หรือการติดเชื้อรุนแรงที่เท้า ซึ่งเป็นระยะที่มีการผิดรูปผิดตำแหน่งของกระดูกและเส้นเอ็นมากแล้ว
ภาวะใดก็ตามที่ทำให้การรับรู้ความรู้สึกเสียไปย่อมเป็นเหตุของการเกิด Charcot jointได้ทั้งสิ้น
ยกตัวอย่างสาเหตุของCharcot joint

Diabetes mellitus
Tabes dorsalis (neuropathy caused by syphilis
Hansen's Disease (Leprosy)
Tumors of the spinal cord
Degenerative change of the spinal cord or peripheral nerve
Amyloid
Familial-hereditary neuropathies including Charcot-Marie Toothe Disease, Hereditary sensory neuropathy
and Dejerine-Sottas Disease
Pernicious Anemia

·         ยาที่อาจเป็นปัจจัยเสริมให้เกิด Charcot joint ได้แก่

Injectable and systemic use of steroids
Phenylbutazone
Indomethacin
Vincristine

·         ปัจจัยที่เสริมให้เกิด neuropathyและเกิด Charcot jointตามมาได้แก่

Alcoholic neuropathy
Congenital insensitivity to pain
Pott's Disease (tuberculosis of the spine)

ภาวะแทรกซ้อนที่เจอบ่อยสุดคือการเกิด rocker bottom foot กระดูกที่ Arch มีการยุบตัวมองเห็นมีปุ่มนูนที่ฝ่าเท้าด้านล่าง กระดูกที่ยุบจะกดผิวแล้วมีแผลตามมา

สิ่งสำคัญสำหรับการรักษาที่มีประสิทธิภาพคือต้องรีบวินิจฉัยภาวะนี้ให้ได้เร็วที่สุด และให้ผู้ป่วยพัก ใส่เฝือก และห้ามเดินลงน้ำหนัก

Total contact cast นิยมใช้สำหรับผู้ป่วย Charcot joint ระยะที่หนึ่งและสอง เพื่อไม่ให้มีการลงน้ำหนักซึ่งจะทำให้โรคดำเนินไปสู่ระยะที่สาม ผู้ป่วยจะใส่ไว้หลายสัปดาห์อาจถึงหกเดือนก็ได้

การผ่าตัดเป็นสิ่งที่ท้าทายมากเนื่องจากภาวะนี้มีความซับซ้อนอีกทั้งผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีโรคประจำตัวซึ่งไม่ค่อยเหมาะกับการผ่าตัด  การผ่าตัดจะช่วยปรับโครงสร้างของกระดูกและข้อเพื่อให้สามารถสวมใส่รองเท้าได้ตามปกติ และปรับรูปร่างของเท้าที่มีปุ่มกระดูกนูนกดฝ่าเท้าจนเกิดแผลให้ความนูนของกระดูกลดลง

Diabetic Peripheral Neuropathy

Diabetic Peripheral Neuropathy

อาการที่พบบ่อยอาการหนึ่งในผู้ป่วยเบาหวานคือสูญเสียความรู้สึกที่เท้า เรียกว่า diabetic peripheral neuropathy  คาดว่ามีประมาณ 60-70% ของผู้ป่วยเบาหวาน บางรายมีภาวะนี้โดยไม่แสดงอาการ

เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ในระยะยาว ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงย่อมมีผลต่อเส้นประสาทส่วนปลาย  เนื่องจากน้ำตาลที่สูงเพิ่มระดับสารพิษในเลือด  สารพิษเหล่านี้ทำลายผนังด้านนอกของเส้นประสาท ทำให้เส้นประสาทไวต่อกัดกร่อนของสารต่าง ๆ ในร่างกาย

เชื่อกันว่า ในกระบวนการสังเคราะห์กลูโคสมี by-product ชนิดหนึ่งเกิดขึ้นนั่นคือ sorbitol  การสังเคราะห์กลูโคสที่ไม่สมบูรณ์ทำให้ระดับของสารนี้เพิ่มขึ้น สารนี้เป็นพิษต่อเส้นประสาทส่วนปลาย

ปัจจัยอื่นที่เสริมให้เกิด peripheral neuropathyคือการไหลเวียนของเลือดแดงที่ลดลง

ระดับน้ำตาลที่สูงทำให้เลือดมีความข้น เลือดที่ข้นผิดปกติ ทำให้น้ำเลือดออกจากผนังเส้นเลือดได้ยากขึ้นทำให้ผนังหลอดเลือดแดงเริ่มมีการแข็งตัว เส้นประสาทส่วนปลายขาดออกซิเจนและสารอาหารที่จำเป็น ทำให้เกิดการเสื่อม

อาการของ  diabetic neuropathy เกิดขึ้นในลักษณะที่เรียกว่า'stocking and glove' distribution คือชาเท้า ขา มือ โดยเริ่มส่วนปลายสุดก่อนและค่อย ๆ ลามขึ้นมาด้านบน มีอาการปวดแสบปวดร้อนและอาการเหมือนไฟฟ้าช็อต( burning sensation and electrical shock sensation) มักแย่ตอนกลางคืน

เมื่อเป็นมาก ๆ จะสูญเสีย proprioception คือ ความสามารถในการรับรู้การเคลื่อนไหวของร่างกายว่าแขนขาอยู่ในตำแหน่งใดโดยไม่ต้องมอง ในที่สุดก็นำมาซึ่งความไม่มั่นคงในการเคลื่อนไหวเท้า เนื่องจากสูญเสียทั้ง sensory and motor function นำมาสู่การหกล้มได้ง่าย

สิ่งที่ต้องระลึกไว้เสมอคือ peripheral nerveมีหน้าที่ทั้งส่งข้อมูลด้านรับความรู้สึกและประสานงานการทำงานของกล้ามเนื้อ การสูญเสียหน้าที่ของกล้ามเนื้อทำให้โอกาสที่จะล้มก็สูงขึ้นด้วย

การวินิจฉัย diabetic peripheral neuropathy อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสำคัญ  ในระยะเริ่มแรก ผู้ป่วยไม่ทราบว่าเท้าของตนชา เนื่องจากไม่รู้สึกเจ็บ ควรมีการทดสอบ vibratory test,sharp dull discrimination,testing of light touch ซึ่งการทดสอบเหล่านี้จะบอกตำแหน่งและขอบเขตของ diabetic peripheral neuropathy

ในต่างประเทศหรือโรงพยาบาลที่มีเครื่องมือพร้อมจะมีการทดสอบ Nerve conduction studyและ electromyographyเพื่อดูการตอบสนองของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท

การตอบสนองที่ช้าลงและ distributionของ sensory/motor lossจะเป็นตัวบอกว่ามี diabetic peripheral neuropathy  นอกจากนี้ยังมีการทำ Epidermal (skin) nerve biopsy เพื่อดูจำนวนของเส้นประสาทผิวหนังที่ลดลง วิธีนี้ถือเป็นการทดสอบที่มีความไวสูงวิธีหนึ่ง

Treatment of diabetic peripheral neuropathy

อันดับแรกในการดูแลผู้ป่วยที่มี diabetic peripheral neuropathyคือกำจัดสาเหตุหลักของภาวะนี้ นั่นคือระดับน้ำตาลที่สูง นอกจากให้ควบคุมอาหารร่วมกับใช้ยาแล้ว ยังมีการใช้อาหารเสริมและสารต้านอนุมูลอิสระมาช่วยในการรักษาอีกด้วย  ยกตัวอย่างเช่น

Pyridoxine (B6)ได้มีการใช้มาหลายปีแล้ว วิตามินตัวนี้ละลายน้ำได้ หากได้รับมากร่างกายก็สามารถกำจัดออกได้ ควรได้รับประมาณ 250mg/วัน

Anti-oxidants ที่พบว่ามีการใช้ในการรักษา peripheral neuropathyได้แก่ gamma-linoleic acid and alpha lipoic acid (thiotic acid)

Alpha lipoic acid เพิ่มการนำกลูโคสเข้าไปยังเซลล์กล้ามเนื้อและไขมัน ช่วยให้ทั้งระดับน้ำตาลในเลือดและอาการปลายประสาทเสื่อมดีขึ้น อีกทั้งลดการเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน

Dextromethorphan ปกติใช้รักษาอาการไอ แต่มีฤทธิ์ช่วยระงับอาการปวด พบว่าลด peripheral neuritis painได้ถึง 24% โดยให้ทานในขนาด120mg/วัน 3 tsp ทุก 6 ชั่วโมง ถึง  3 tbsp ทุก 6 ชั่วโมง

Mentanx เพิ่มการสังเคราะห์ nitric oxide เพิ่มเลือดไปเลี้ยงที่เส้นประสาทส่วนปลาย พบว่า สามารถเพิ่ม blood flowได้ถึง136% เมื่อใช้เกิน  8 สัปดาห์ขึ้นไป

Advanced diabetic peripheral neuropathyมักมีอาการปวดมาก ปวดเหมือนไฟช็อต ปวดแสบปวดร้อน ปวดเหมือนมีอะไรมาทิ่ม ในเวลากลางวันมักจะทนได้แต่ปวดมากในเวลากลางคืนและรบกวนการนอน

แพทย์หลายท่านใช้ยา Neurontin ซึ่งเป็นยากันชัก เพื่อรักษาอาการปวด โดยใช้ในขนาด 300mg - 2400mg/วัน แบ่งให้ทานหลายครั้งในหนึ่งวัน หรือให้ทานครั้งเดียวก่อนนอนก็ได้

Cymbalta เป็น selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor (SSNRI)ใช้รักษาอาการปวดและอาการซึมเศร้าจาก diabetic peripheral neuropathy ยาตัวนี้ FDA approved แล้วว่าควบคุมอาการได้จริงและมีความปลอดภัยสูง ให้ทานในขนาด60-120 mg/วัน

Lyrica (pregabalin) เป็น new generation  gabapentin ที่FDA approved แล้วว่ารักษาอาการ diabetic peripheral neuropathyได้จริง กลไกการออกฤทธิ์ไม่ทราบแน่ชัดแต่คาดว่า  pregabalinจับ alpha2-delta subunitของ calcium channelsและลดการหลั่ง excitatory neurotransmitters

สำหรับการผ่าตัด external neurolysis (Surgical decompression)ก็มีการนำมาใช้ เนื่องจากเชื่อว่า ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นดึงน้ำตาลเข้าสู่เส้นประสาท พร้อมกับดึงน้ำ

ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า crush syndrome การผ่าตัดจะลดแรงกดดันบนเส้นประสาท และทำให้เส้นประสาททำงานได้ตามปกติ

จากภาพเป็นการทำ Triple Crush Release(3 seperate compressed nerves) ของ Posterior tibial nerve,Deep peroneal nerve  และ Common peroneal nerve ตามลำดับ

Nutritional Measures

สารอาหารที่จะกล่าวถึงต่อไปนี้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของอินซูลินและลดผลระยะยาวของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ขนาดและวิธีรับประทานได้มาจากงานวิจัยในต่างประเทศ

Zinc  ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อสร้างใหม่ได้เร็ว โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานซึ่งแผลหายช้า นอกจากนี้ยังสำคัญมากต่อการสังเคราะห์ การหลั่ง และการนำอินซูลินไปใช้ แนะนำให้ทาน วันละ 70 มิลลิกรัม วันละ 3 เวลา

Chromium Polyniacinate  ทานวันละ 400-600 ไมโครกรัมจะช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือดโดยไปเพิ่มประสิทธิภาพของอินซูลิน

L-Carnitine  รับประทานตอนท้องว่าง ขนาด 500 มิลลิกรัมจะช่วยลด คีโตนส์

Ascorbic Acid - Vitamin C (ascorbic acid)  ช่วยในการสร้างคอลลาเจนซึ่งจำเป็นสำหรับการหายของแผล 

Vitamin B Complexโดยเฉพาะวิตามิน บี 1 และ บี6ช่วยลดอาการของปลายประสาทเสื่อม

Alph Lipoic Acid (ALA)  เป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่แรง ช่วยชะลอการเสื่อมของประสาทส่วนปลาย ช่วยซ่อมแซม เส้นประสาทส่วนปลายจากการถูกทำลายของ อนุมูลอิสระของออกซิเจนและไนโตรเจน  ละลายได้ทั้งในน้ำและในไขมันดังนั้นจึงมีผลต่อหลายอวัยวะทั้ง ไต ตับ กล้ามเนื้อ และกระดูก  ช่วยให้การสังเคราะห์น้ำตาลมีประสิทธิภาพมากขึ้นด้วย แนะนำให้ทาน 100-400มิลลิกรัมต่อวัน

The Foot and Diabetes

       ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างของเบาหวานมีผลโดยตรงต่อเท้าอย่างมากมาย ดังนั้นการดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวานจึงเป็นสิ่งสำคัญที่ขาดไม่ได้

       ผลของ peripheral neuropathy ที่ขา ทำให้ผู้ป่วยไม่รับรู้แม้จะมีการระคายเคืองผิวหนังที่ตำแหน่งนั้น จะสังเกตเห็นความผิดปกติก็ต่อเมื่อมีความผิดปกติที่รุนแรงเกิดขึ้น อาการแรกที่ผู้ป่วยเบาหวานส่วนมากมักบอกแพทย์คือพบว่ามีเลือดหรือหนองออกมาจากแผล

       การหายของแผลในผู้ป่วยเบาหวานจะช้ากว่าปกติปกติเพราะเลือดไปเลี้ยงขาไม่ดี ทำให้แผลหายช้า แผลที่เกิดขึ้นก็มักจะเป็นทางผ่านให้เชื้อโรคเข้าไปและเกิดการติดเชื้อทั้งของเนื้อเยื่อและกระดูกใต้เนื้อเยื่อนั้น

       ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่เจอเมื่อเป็นเบาหวานแล้วควบคุมน้ำตาลไม่ดี  อาการของโรครุนแรงขึ้นพบว่า การทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติเสียไป  ระบบประสาทอัตโนมัติจะควบคุมการทำงานของร่างกาย โดยที่สมองไม่ได้สั่งการ เช่น การไหลของน้ำลาย การบีบตัวของลำไส้ การขับเหงื่อ  ผิวหนังที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานที่การทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติเสียไปจะแตก แห้ง หากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดร่องลึก แผล ซึ่งนำมาสู่การติดเชื้อได้จำเป็นต้องใช้ ครีมบำรุงที่เพิ่มความชุ่มชื่นให้กับผิว

       การรักษาแผลเบาหวานเป็นสิ่งที่ท้าทายเนื่องจากแพทย์ต้องคำนึงถึงปัญหาต่าง ๆ เช่น การหายช้าของแผล เส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม เลือดไหลเวียนไม่ดี ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ 

Tip for diabetic foot care

1.           เนื่องจากมีการสูญเสียความรู้สึกที่เท้าจากภาวะ peripheral neuropathyตาจึงเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดในการประเมินสภาพของเท้า ควรตรวจเท้าตนเองทุกวัน ในจุดที่มองเห็นได้ยากก็ควรมีกระจกช่วยส่อง

2.           เปลี่ยนถุงเท้าและรองเท้าบ่อย ๆ หากทำได้ 2-3 ครั้งต่อวันยิ่งดีเนื่องจากในตอนกลางวันหรือตอนเย็นเท้าจะบวมมากกว่าตอนเช้าซึ่งอาจทำให้บางจุดบนเท้ามีแรงกดมาก





3.           ทาครีมที่ให้ความชุ่มชื้นและทำให้ผิวหนังที่เท้ามีความนุ่มเพราะการที่ผิวแห้งแตก เชื้อโรคจะเข้าไปได้ง่าย

4.           ล้างทำความสะอาดและเช็ดผิวหนังระหว่างนิ้วเท้าให้สะอาดทุกวันเนื่องจากตำแหน่งนี้เชื้อแบคทีเรียจะไปเกาะอยู่ได้ง่ายที่สุดหากทำเองไม่ได้ควรมีญาติหรือคนดูแลทำให้ทุกวัน

5.           รักษาเชื้อราที่เท้า ผิวหนังแห้งบางครั้งอาจไม่ใช่จากความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติอย่างเดียวหากใช้ครีมที่ให้ความชุ่มชื้นทาแล้วอาการไม่ดีขึ้น อาจเป็นการติดเชื้อรา ควรไปพบแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยที่ชัดเจน และให้การรักษาด้วยยากินหรือยาทาต่อไป

6.           เลือกรองเท้าให้เหมาะสม ต้องมั่นใจได้ว่ารองเท้าที่ใส่ไม่ทำให้มีตุ่มน้ำ หรือ หนังแข็งมากขึ้น

Common Diabetic Foot Problem

ปัญหาสุขภาพเท้าที่มักเกิดในผู้ป่วยเบาหวาน

1.Blister

เป็นถุงน้ำที่มีเลือดหรือน้ำเหลืองอยู่ด้านใน เกิดจากการเสียดสีระหว่างเท้ากับพื้นรองเท้า ป้องกันได้ด้วยการใส่ถุงเท้าและรองเท้าที่มีขนาดเหมาะสม









2.Foot Ulcer

แผลเบาหวานมักเกิดที่ Fore foot ซึ่งมีแรงกดมากหากไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้เกิดเนื้อตาย (Gangrene) นำไปสู่การตัดขาได้










3.Calluses

เป็นผิวหนังที่หนาขึ้นมักเกิดที่ส้นเท้า เกิดจากแรงกดที่มากเกินไป หากปล่อยให้หนามากขึ้นเรื่อย ๆ อาจทำให้มีการติดเชื้อตามมาและนำไปสู่การเกิดแผลได้









4.Corns

เป็นผิวหนังที่มีการหนาตัวเป็นรูปกรวย(coniacal shape) เกิดจากมีแรงกดและแรงเสียดทานอย่างต่อเนื่อง การเลือกรองเท้าที่เหมาะสมจะลดการเกิดได้










5.Foot warts

เป็นผิวหนังที่งอกขึ้นเป็นรูปวงกลม บางครั้งขึ้นเดี่ยว ๆ บางครั้งขึ้นเป็นกลุ่ม เกิดจากการติดเชื้อไวรัส ไม่ควรใช้วัตถุมีคมเอาออกเองเพราะจะทำให้เกิดแผลติดเชื้อ









6.Bunions

เป็นกระดูกงอกเกิดที่ฐานของนิ้วหัวแม่เท้า สาเหตุมักเกิดจากการสวมใส่รองเท้าที่มีขนาดไม่เหมาะสม ซึ่งพันธุกรรมก็มีส่วนเกี่ยวข้อง ถ้าหากรบกวนการสวมใส่รองเท้าควรตัดออกและเลือกรองเท้าที่เหมาะสม