Diabetic Peripheral Neuropathy

Diabetic Peripheral Neuropathy

อาการที่พบบ่อยอาการหนึ่งในผู้ป่วยเบาหวานคือสูญเสียความรู้สึกที่เท้า เรียกว่า diabetic peripheral neuropathy  คาดว่ามีประมาณ 60-70% ของผู้ป่วยเบาหวาน บางรายมีภาวะนี้โดยไม่แสดงอาการ

เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ในระยะยาว ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงย่อมมีผลต่อเส้นประสาทส่วนปลาย  เนื่องจากน้ำตาลที่สูงเพิ่มระดับสารพิษในเลือด  สารพิษเหล่านี้ทำลายผนังด้านนอกของเส้นประสาท ทำให้เส้นประสาทไวต่อกัดกร่อนของสารต่าง ๆ ในร่างกาย

เชื่อกันว่า ในกระบวนการสังเคราะห์กลูโคสมี by-product ชนิดหนึ่งเกิดขึ้นนั่นคือ sorbitol  การสังเคราะห์กลูโคสที่ไม่สมบูรณ์ทำให้ระดับของสารนี้เพิ่มขึ้น สารนี้เป็นพิษต่อเส้นประสาทส่วนปลาย

ปัจจัยอื่นที่เสริมให้เกิด peripheral neuropathyคือการไหลเวียนของเลือดแดงที่ลดลง

ระดับน้ำตาลที่สูงทำให้เลือดมีความข้น เลือดที่ข้นผิดปกติ ทำให้น้ำเลือดออกจากผนังเส้นเลือดได้ยากขึ้นทำให้ผนังหลอดเลือดแดงเริ่มมีการแข็งตัว เส้นประสาทส่วนปลายขาดออกซิเจนและสารอาหารที่จำเป็น ทำให้เกิดการเสื่อม

อาการของ  diabetic neuropathy เกิดขึ้นในลักษณะที่เรียกว่า'stocking and glove' distribution คือชาเท้า ขา มือ โดยเริ่มส่วนปลายสุดก่อนและค่อย ๆ ลามขึ้นมาด้านบน มีอาการปวดแสบปวดร้อนและอาการเหมือนไฟฟ้าช็อต( burning sensation and electrical shock sensation) มักแย่ตอนกลางคืน

เมื่อเป็นมาก ๆ จะสูญเสีย proprioception คือ ความสามารถในการรับรู้การเคลื่อนไหวของร่างกายว่าแขนขาอยู่ในตำแหน่งใดโดยไม่ต้องมอง ในที่สุดก็นำมาซึ่งความไม่มั่นคงในการเคลื่อนไหวเท้า เนื่องจากสูญเสียทั้ง sensory and motor function นำมาสู่การหกล้มได้ง่าย

สิ่งที่ต้องระลึกไว้เสมอคือ peripheral nerveมีหน้าที่ทั้งส่งข้อมูลด้านรับความรู้สึกและประสานงานการทำงานของกล้ามเนื้อ การสูญเสียหน้าที่ของกล้ามเนื้อทำให้โอกาสที่จะล้มก็สูงขึ้นด้วย

การวินิจฉัย diabetic peripheral neuropathy อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสำคัญ  ในระยะเริ่มแรก ผู้ป่วยไม่ทราบว่าเท้าของตนชา เนื่องจากไม่รู้สึกเจ็บ ควรมีการทดสอบ vibratory test,sharp dull discrimination,testing of light touch ซึ่งการทดสอบเหล่านี้จะบอกตำแหน่งและขอบเขตของ diabetic peripheral neuropathy

ในต่างประเทศหรือโรงพยาบาลที่มีเครื่องมือพร้อมจะมีการทดสอบ Nerve conduction studyและ electromyographyเพื่อดูการตอบสนองของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท

การตอบสนองที่ช้าลงและ distributionของ sensory/motor lossจะเป็นตัวบอกว่ามี diabetic peripheral neuropathy  นอกจากนี้ยังมีการทำ Epidermal (skin) nerve biopsy เพื่อดูจำนวนของเส้นประสาทผิวหนังที่ลดลง วิธีนี้ถือเป็นการทดสอบที่มีความไวสูงวิธีหนึ่ง

Treatment of diabetic peripheral neuropathy

อันดับแรกในการดูแลผู้ป่วยที่มี diabetic peripheral neuropathyคือกำจัดสาเหตุหลักของภาวะนี้ นั่นคือระดับน้ำตาลที่สูง นอกจากให้ควบคุมอาหารร่วมกับใช้ยาแล้ว ยังมีการใช้อาหารเสริมและสารต้านอนุมูลอิสระมาช่วยในการรักษาอีกด้วย  ยกตัวอย่างเช่น

Pyridoxine (B6)ได้มีการใช้มาหลายปีแล้ว วิตามินตัวนี้ละลายน้ำได้ หากได้รับมากร่างกายก็สามารถกำจัดออกได้ ควรได้รับประมาณ 250mg/วัน

Anti-oxidants ที่พบว่ามีการใช้ในการรักษา peripheral neuropathyได้แก่ gamma-linoleic acid and alpha lipoic acid (thiotic acid)

Alpha lipoic acid เพิ่มการนำกลูโคสเข้าไปยังเซลล์กล้ามเนื้อและไขมัน ช่วยให้ทั้งระดับน้ำตาลในเลือดและอาการปลายประสาทเสื่อมดีขึ้น อีกทั้งลดการเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน

Dextromethorphan ปกติใช้รักษาอาการไอ แต่มีฤทธิ์ช่วยระงับอาการปวด พบว่าลด peripheral neuritis painได้ถึง 24% โดยให้ทานในขนาด120mg/วัน 3 tsp ทุก 6 ชั่วโมง ถึง  3 tbsp ทุก 6 ชั่วโมง

Mentanx เพิ่มการสังเคราะห์ nitric oxide เพิ่มเลือดไปเลี้ยงที่เส้นประสาทส่วนปลาย พบว่า สามารถเพิ่ม blood flowได้ถึง136% เมื่อใช้เกิน  8 สัปดาห์ขึ้นไป

Advanced diabetic peripheral neuropathyมักมีอาการปวดมาก ปวดเหมือนไฟช็อต ปวดแสบปวดร้อน ปวดเหมือนมีอะไรมาทิ่ม ในเวลากลางวันมักจะทนได้แต่ปวดมากในเวลากลางคืนและรบกวนการนอน

แพทย์หลายท่านใช้ยา Neurontin ซึ่งเป็นยากันชัก เพื่อรักษาอาการปวด โดยใช้ในขนาด 300mg - 2400mg/วัน แบ่งให้ทานหลายครั้งในหนึ่งวัน หรือให้ทานครั้งเดียวก่อนนอนก็ได้

Cymbalta เป็น selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor (SSNRI)ใช้รักษาอาการปวดและอาการซึมเศร้าจาก diabetic peripheral neuropathy ยาตัวนี้ FDA approved แล้วว่าควบคุมอาการได้จริงและมีความปลอดภัยสูง ให้ทานในขนาด60-120 mg/วัน

Lyrica (pregabalin) เป็น new generation  gabapentin ที่FDA approved แล้วว่ารักษาอาการ diabetic peripheral neuropathyได้จริง กลไกการออกฤทธิ์ไม่ทราบแน่ชัดแต่คาดว่า  pregabalinจับ alpha2-delta subunitของ calcium channelsและลดการหลั่ง excitatory neurotransmitters

สำหรับการผ่าตัด external neurolysis (Surgical decompression)ก็มีการนำมาใช้ เนื่องจากเชื่อว่า ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นดึงน้ำตาลเข้าสู่เส้นประสาท พร้อมกับดึงน้ำ

ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า crush syndrome การผ่าตัดจะลดแรงกดดันบนเส้นประสาท และทำให้เส้นประสาททำงานได้ตามปกติ

จากภาพเป็นการทำ Triple Crush Release(3 seperate compressed nerves) ของ Posterior tibial nerve,Deep peroneal nerve  และ Common peroneal nerve ตามลำดับ